小嶋診療所通常外来問診票
初診の方は、info@kojimaclinic.comに保険証の写真をメールで送付してください。

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連絡先電話番号(できれば携帯）（必須）　
本人本人以外

1.今回受診されることになった症状を教えてください。
発熱のどの痛み咳痰息切れ、
胃の痛み腹痛胸やけ吐き気嘔吐下痢便秘、
血圧が高い検診やドックで異常を指摘、
症状はないが定期検査希望その他
その他の場合、その症状を教えてください。

経過について詳しめに書いてください。

　　　　　　　　　　　

2.現在通院治療されている病気で該当するものがあれば、チェック☑してください。
がん慢性呼吸器疾患（慢性閉塞性肺疾患、間質性肺炎、肺塞栓症、気管支拡張症など）慢性腎臓病心血管疾患（心不全、心筋梗塞、狭心症など）脳血管疾患（脳梗塞、脳出血など）高血圧糖尿病脂質異常症
通院先を教えてください。

3．現在内服している薬を教えてください。
なしあり
薬の名前　

4.喫煙歴はありますか？　
①すったことがない②昔すっていた③今もすっている
②③の場合、すっていた期間（年数）と本数を教えてください。　　
5.アルコールは飲まれますか？飲まない飲む
飲む場合、種類と量、頻度を教えてください。　
6.薬や食べ物のアレルギーはありますか？ないある
ある場合、種類と症状を教えてください。　
7.希望する検査があれば、チェック☑してください。
血液検査尿検査上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）腹部超音波検査
胸部X線検査心電図その他　
その他の場合希望される検査を書いてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8.その他何かあればお書きください。