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小嶋診療所発熱外来問診票
必ず電話による予約が必要です。
初診の方は、info@kojimaclinic.comに保険証の写真をメールで送付してください。

氏名（必須）
よみ（必須）　　　

誕生日（難しければ省略可能）（ 　　　　）
年齢（必須）
性別（必須）男女
体重(kg)（必須）
身長(cm)（必須）

郵便番号（必須）
住所（必須）
連絡先電話番号(できれば携帯）（必須）　
本人本人以外

1.あてはまる症状にチェック☑をしてください。（必須）
熱咽頭痛咳鼻水痰関節痛下痢腹痛その他
その他の場合、その症状
＊上記のうち、一番最初に出た症状はいつですか
日にちを記入（必須）（　　　　）
経過について詳しめに書いてください。

2.症状に関する薬をご希望の場合、下記にチェック☑してください。
熱咽頭痛咳鼻水痰関節痛下痢腹痛その他

3.同居家族・学校・職場などで最近新型コロナウイルス感染症になった方はいますか？
いるいない

4.コロナワクチン接種回数について当てはまるところにチェック☑してください
0回1回2回3回4回5回6回7回
接種歴のある場合　最終接種日（　　　）
最終ワクチンの種類ファイザーモデルナアストラゼネカノババックス　　　　　　　　　　　　

5.現在治療されている病気で該当するものがあれば、チェック☑してください。
悪性腫瘍慢性呼吸器疾患（慢性閉塞性肺疾患、間質性肺炎、肺塞栓症、気管支拡張症など）慢性腎臓病心血管疾患（心不全、心筋梗塞、狭心症など）脳血管疾患（脳梗塞、脳出血など）喫煙歴（過去30日以内に喫煙、かつ生涯に100本以上の喫煙がある）高血圧糖尿病脂質異常症肥満臓器移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用、その他免疫機能の低下妊娠

6．現在内服している薬を教えてください。
なしあり
薬の名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

7.その他何かあればお書きください。

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