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小嶋診療所発熱外来問診票
初診の方は、info@kojimaclinic.comに保険証の写真をメールで送付してください。

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本人本人以外

1.あてはまる症状にチェック☑をしてください。(必須)
咽頭痛鼻水関節痛下痢腹痛その他
その他の場合、その症状
*上記のうち、一番最初に出た症状はいつですか
日にちを記入(必須)(    )
経過について詳しめに書いてください。

2.症状に関する薬をご希望の場合、下記にチェック☑してください。
咽頭痛鼻水関節痛下痢腹痛その他

3.同居家族・学校・職場などで最近新型コロナウイルス感染症になった方はいますか?
いるいない

4.コロナワクチン接種回数について当てはまるところにチェック☑してください
0回1回2回3回4回
接種歴のある場合 最終接種日(   )
最終ワクチンの種類ファイザーモデルナアストラゼネカノババックス            

5.現在治療されている病気で該当するものがあれば、チェック☑してください。
悪性腫瘍慢性呼吸器疾患(慢性閉塞性肺疾患、間質性肺炎、肺塞栓症、気管支拡張症など)慢性腎臓病心血管疾患(心不全、心筋梗塞、狭心症など)脳血管疾患(脳梗塞、脳出血など)喫煙歴(過去30日以内に喫煙、かつ生涯に100本以上の喫煙がある)高血圧糖尿病脂質異常症肥満臓器移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用、その他免疫機能の低下妊娠

6.現在内服している薬を教えてください。
なしあり
薬の名前                                          

7.その他何かあればお書きください。

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